医療安全全国フォーラムは盛会のうちに終了いたしました。
多数の皆様にご参加、ご協力いただき誠にありがとうございました。
当日は1000名を超える方々が参加され、目標実現への決意を新たにしました。
報告や発表資料を順次アップしています。下記の当日プログラムよりご覧ください
New!! 2011.01.20 全体セッション(26日)の「支援チームからの報告とアドバイス」要旨をアップしました。http://forum2010.ppsqsh.net/docs/101126sien.pdf
New!! 2011.01.08 セミナーセッション(26日)、全体セッション(26日)、ポスター選考(27日)の報告をアップしました
New!! 2010.12.28 挨拶(27日)、江原l幸一氏メッセージ(27日)をアップしました
New!! 2010.12.28 受賞病院の活動資料・受賞コメントをアップしました(27日 優秀活動事例の表彰)
2010.12.03 講師の先生方のご好意により、当日のセミナーセッションの資料をワークショップにアップしました。
「ワークショップ」の「セミナーA~E」からダウンロードできます。(資料提供に感謝いたします)
2010.11.30 ウェブマガジンNo.36に開催速報を掲載しました http://kyodokodo.jp/doc/wo/webmaga36.pdf
2010.11.30 李啓充氏の特別講演のスライドをアップしました http://forum2010.ppsqsh.net/docs/kouen.pdf

日時 平成22年11月26日(金)27日(土)
会場 幕張メッセ国際会議場 (千葉市、最寄り駅JR海浜幕張駅 http://www.m-messe.co.jp/)
主催 医療安全全国共同行動 http://kyodokodo.jp/
後援 厚生労働省、全国知事会
ワークショップ 11月26日(金) 11:00~17:00
10:00 ~ 受付開始
11:00-12:30 セミナーセッション A~E(会場 3階301AB~304) セミナーセッション報告
A.「事例分析の基本について」
講師; 河野龍太郎(自治医科大学医学部メディカルシミュレーションセンター センター長/医療安全学教授)
「ねらいと内容紹介」
ヒューマンファクター工学をベースにしたエラー発生メカニズムとエラーメカニズムに基づく背後要因の探り方に焦点を当 てて説明します。
特に、背後要因のパターンについて詳しく説明します。
「ねらいと内容紹介」
ヒューマンファクター工学をベースにしたエラー発生メカニズムとエラーメカニズムに基づく背後要因の探り方に焦点を当 てて説明します。
特に、背後要因のパターンについて詳しく説明します。
B.「安全な手術-WHO指針の実践」
コーディネーター 西脇公俊(名古屋大学大学院医学系研究科 麻酔・蘇生医学講座教授)
講師 ・市川高夫(新潟県立六日町病院診療部長、麻酔科部長)
・星野靖 (新潟県立六日町病院認定感染管理看護師)
・西脇公俊(名古屋大学大学院医学系研究科 麻酔・蘇生医学講座 教授)
・萩原伸昭(名古屋大学医学部附属病院麻酔科病院助教)
・青山裕子(名古屋大学医学部附属病院手術室看護師長)
「ねらいと内容紹介」
講師 ・市川高夫(新潟県立六日町病院診療部長、麻酔科部長)
・星野靖 (新潟県立六日町病院認定感染管理看護師)
・西脇公俊(名古屋大学大学院医学系研究科 麻酔・蘇生医学講座 教授)
・萩原伸昭(名古屋大学医学部附属病院麻酔科病院助教)
・青山裕子(名古屋大学医学部附属病院手術室看護師長)
「ねらいと内容紹介」
(1) チームは、正しい患者の正しい部位の手術をします。
(2) チームは、患者を疼痛から守りながら、麻酔薬の投与による有害事象を防ぐこと
が分かっている方法を用います。
(3) チームは、命にかかわる気道確保困難もしくは呼吸機能喪失を認識し適切に準備
します。
(4) チームは、大量出血のリスクを認識し適切に準備します。
(5) チームは、患者が重大なリスクを持っていると分かっているアレルギーあるいは
薬剤副作用を誘発することを避けます。
(6) チームは、手術部位感染のリスクを最小にすることが分かっている方法を一貫し
て用います。
(7) チームは、手術創内に器具やガーゼ(スポンジ)の不注意な遺残を防ぎます。
(8) チームは、全ての手術標本を確保し、きちんと確認します。
(9) チームは、効果的にコミュニケーションを行い、手術の安全な実施のために極め
て重要な情報をやりとりします。
(10) 病院と公衆衛生システムは、手術許容量、手術件数と転帰の日常的サーベイラ
ンスを確立します。
*資料
患者安全配布資料.pdf
B-青山先生_安全な手術の実践-WHO指針の実践.pdf
B-萩原先生_安全な手術‐WHO指針の実践.pdf
B-星野先生_手術部位感染予防のための実践.pdf
B-市川先生_正しい患者の正しい部位.pdf
B-市川先生_患者を疼痛から守りながら.pdf
*資料
患者安全配布資料.pdf
B-青山先生_安全な手術の実践-WHO指針の実践.pdf
B-萩原先生_安全な手術‐WHO指針の実践.pdf
B-星野先生_手術部位感染予防のための実践.pdf
B-市川先生_正しい患者の正しい部位.pdf
B-市川先生_患者を疼痛から守りながら.pdf
C.「急変時の迅速対応」(有害事象の早期発見と緊急対応)
コーディネーター 川嶋隆久(神戸大学大学院医学研究科災害・救急医学・准教授)
講師 ・高橋英夫(名古屋大学大学院医学系研究科救急・集中治療医学 ・准教授)
・児玉貴光(聖マリアンナ医科大学救急医学教室・助教)
・川嶋隆久(神戸大学大学院医学研究科災害・救急医学・准教授)
ねらいと内容紹介
講師 ・高橋英夫(名古屋大学大学院医学系研究科救急・集中治療医学 ・准教授)
・児玉貴光(聖マリアンナ医科大学救急医学教室・助教)
・川嶋隆久(神戸大学大学院医学研究科災害・救急医学・准教授)
ねらいと内容紹介
本セッションでは、行動目標6「急変時の迅速対応」のうち、有害事象の早期発見と緊急対応について講義と質疑応答を行います。
症例をもとに有害事象の早期発見方法と緊急対応のあり方について共有していきましょう。
テーマは、①アナフィラキシーショック、②血管迷走神経反射性失神・採血時の末梢神経損傷、③術後肺塞栓、④空気塞栓、⑤胃管トラブルの5項目を準備しています。
各項目講義10分(テーマ②のみ15分)、質疑応答5分を予定していますが、最後に、その他の項目を含めた質疑応答を予定しています。
*資料
C-川嶋先生高橋先生_空気塞栓.pdf
C-川嶋先生中先生_肺塞栓.pdf
C-高橋先生_アナフィラキシーLVH.pdf
C-川嶋先生_胃管挿入トラブル.pdf
C-児玉先生_有害事象に対する緊急対応手技の浸透.pdf
*資料
C-川嶋先生高橋先生_空気塞栓.pdf
C-川嶋先生中先生_肺塞栓.pdf
C-高橋先生_アナフィラキシーLVH.pdf
C-川嶋先生_胃管挿入トラブル.pdf
C-児玉先生_有害事象に対する緊急対応手技の浸透.pdf
D.「医療安全への患者参加-転倒転落防止と肺塞栓予防」
コーディネーター 山内桂子( 医療の質・安全学会パートナーシッププログラム)
講師 ・黒木ひろみ、株式会社麻生飯塚病院 リハビリテーション科
・保田知生 近畿大学医学部外科,附属病院安全管理部
ねらいと内容紹介
講師 ・黒木ひろみ、株式会社麻生飯塚病院 リハビリテーション科
・保田知生 近畿大学医学部外科,附属病院安全管理部
ねらいと内容紹介
本セッションでは、行動目標8「患者・市民の医療参加」を具体的に病院で推進し、効果をあげていただくための考え方と方法について情報提供する。
今回は、転倒転落防止と周術期肺塞栓予防の二つのテーマについて二人の医師から講義をいただく。
まず、黒木医師は、転倒転落防止をテーマに、患者教育用DVD視聴をはじめとする院内での取り組みを紹介し、転倒転落防止を進めるための提案を行なう予定である。
次に、保田医師は、周術期肺塞栓症予防をテーマに、肺塞栓とは何かを解説した後、患者さんの協力を得てできる防止策,チーム医療による周術期の管理と指導についての提案を行なう。
それぞれの講義の後に、テーマに関する質疑応答を行なう。
*資料
周術期肺塞栓症の予防.pdf
D-黒木先生_安全管理のピットフォール.pdf
D-飯島先生_1冊にまとめて安心.pdf
D-山内先生_セミナー導入説明.pdf
*資料
周術期肺塞栓症の予防.pdf
D-黒木先生_安全管理のピットフォール.pdf
D-飯島先生_1冊にまとめて安心.pdf
D-山内先生_セミナー導入説明.pdf
E.「人工呼吸器下ケアの安全管理(VAPを含む)」
コーディネーター 佐藤景二(日本臨床工学技士会常務理事/静岡市立静岡病院臨床工学科科長))
講師 ・長谷川隆一(公立陶生病院救急部部長/愛知医科大学病院高度救命救急センター)
・宇都宮明美(日本集中治療学会看護部会長/兵庫医科大学病院集中治療室師長)
・田村富美子(聖路加国際病院救命救急センター師長)
ねらいと内容紹介
講師 ・長谷川隆一(公立陶生病院救急部部長/愛知医科大学病院高度救命救急センター)
・宇都宮明美(日本集中治療学会看護部会長/兵庫医科大学病院集中治療室師長)
・田村富美子(聖路加国際病院救命救急センター師長)
ねらいと内容紹介
第1期共同行動では「人工呼吸器の安全管理」(行動目標5b)について、保守・点検、モニター装着といった機器管理を重点課題として推奨対策と指針を提供してきた。 その結果機器管理のしくみづくりがかなり浸透、定着してきたことから、次期共同行動では、機器の安全管理の徹底に加えて、VAP(人工呼吸器関連肺炎)をはじめケアに関わる有害事象の低減をめざす。
佐藤技士からこれまでの取り組みを紹介した後、診療やケアに関わる有害事象防止対策について長谷川医師から全体像を、宇都宮・田村両看護師から具体的な指針を紹介する。
(参考: 人工呼吸器関連のヒューマンエラー、JCAHO. Sentinel Event Alert Issue 25, February 26, 2002.)
*資料
E-田村先生_アラーム対応とスタッフ教育.pdf
E-宇都宮先生_VAPバンドルの取り組みの実際.pdf
E-長谷川先生_人工呼吸器の安全管理.pdf
E-佐藤先生_人工呼吸器の安全管理.pdf
*資料
E-田村先生_アラーム対応とスタッフ教育.pdf
E-宇都宮先生_VAPバンドルの取り組みの実際.pdf
E-長谷川先生_人工呼吸器の安全管理.pdf
E-佐藤先生_人工呼吸器の安全管理.pdf
* 12:30 ~ ポスター展示閲覧開始 (会場 2階コンベンションホールA)
14:00-15:30 目標別セッション ポスターによる活動報告と質疑 (会場 2階コンベンションホールA)
危険薬の誤投与防止/ 周術期肺塞栓症の予防/経鼻栄養チューブ挿入時の位置確認の徹底/
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の策定と順守/医療関連感染症の防止/
輸液ポンプ・シリンジポンプの安全管理/人工呼吸器の安全管理/急変時の迅速対応/
事例要因分析から改善へ/患者・市民の医療参加
*ポスターによる活動報告と質疑の演目はこちらをご覧ください
中心静脈カテーテル穿刺挿入手技に関する安全指針の策定と順守/医療関連感染症の防止/
輸液ポンプ・シリンジポンプの安全管理/人工呼吸器の安全管理/急変時の迅速対応/
事例要因分析から改善へ/患者・市民の医療参加
*ポスターによる活動報告と質疑の演目はこちらをご覧ください
15:40-17:00 全体セッション 共同行動の成果と課題
全体セッション報告
・第1期共同行動キャンペーンの報告 上原鳴夫(共同行動企画委員長)
司会 高橋正彦(日本病院団体協議会)
・支援チームからの報告とアドバイス 共同行動企画委員会支援チーム
司会 山内桂子(目標8支援チーム代表)
・コメント 渡邊真俊(厚労省医療安全推進室室長)
・支援チームへの感謝状贈呈 高久史麿(共同行動推進会議議長)
司会 高橋正彦(日本病院団体協議会)
・支援チームからの報告とアドバイス 共同行動企画委員会支援チーム
司会 山内桂子(目標8支援チーム代表)
・コメント 渡邊真俊(厚労省医療安全推進室室長)
・支援チームへの感謝状贈呈 高久史麿(共同行動推進会議議長)
* 18:00 参加者による優秀活動投票の締切
シンポジウム 11月27日(土) 9:00~11:45
8:15 受付開始
9:00 開会の辞 |
高久史麿(共同行動推進会議議長) |
挨拶 |
厚生労働大臣官房参事官 木村博承 |
|
日本医師会会長 原中勝征(代読 常任理事 高杉敬久) 日本看護協会会長 久常節子(代理 副会長 井部俊子) |
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| メッセージ 衆議院議員 福田衣里子 | |
9:25 特別講演 |
「患者安全の昨日・今日・明日-非難から改善へ」 講師 李 啓充 |
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1980年京都大学医学部卒業後、1987年同大学院医学研究科修了。 1990年より、マサチューセッツ・ジェネラル・ホスピタル/ハーバード大学医学部に留学、1998年同助教授に。 2002年より文筆業に専念。 著書に「アメリカ医療の光と影」、「市場原理が医療を亡ぼす」、訳書に「医者が心を開くとき 上・下」(いずれも医学書院)等がある。 |
10:00 議長報告 |
「共同行動のこれまでの総括と第2期共同行動の提案」 |
| 10:25 優秀活動事例の表彰 ポスター表彰選考の報告 | |
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●医療安全全国共同行動 優秀活動賞 京都市立病院 「行動目標1.危険薬の誤投与防止-当院における取組みの経緯と活動状況について-」 受賞コメント スライド資料 ●医療安全全国フォーラム 特別賞 市立豊中病院 「患者参加を求める医療安全推進週間の取り組み」 受賞コメント スライド資料 |
|
10:45 メッセージ |
「医療安全全国共同行動に期待する」 江原幸一(肺塞栓症・深部静脈血栓症友の会) |
10:50 パネル討議 |
「共同行動の新たな展開への提案」 司会 神原啓文(静岡県病院協会) パネリスト 吉田勝明(神奈川県医療安全対策事業実行委員会) 小森貴(石川県医師会) 本間崇(日本臨床工学技士会) 小林隆夫(県西部浜松医療センター) |
11:40 閉会の辞 |
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| インターネットで全国中継 11月27日(土) 9:00~11:45 |
|
ニコニコ動画 http://ch.nicovideo.jp/channel/ch500 ユーストリーム http://www.ustream.tv/channel/kyodokodo |

